2023-11 Bestelformulier LED-kruis en LED-letters

Gegevens

Apotheek

Voornaam

Naam

Straat + huisnummer

Postcode

Gemeente

Telefoon/GSM

APB-nummer van de apotheek waar je werkt

E-mail

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Bestelling

Ik bestel het LED-kruis 100 cm @ €3.350 ipv €3.850

Ik bestel het LED-kruis 120 cm @ €4.450 ipv €4.950

Ik bestel de LED-letters 'APOTHEEK' 30 cm x 1950 cm @ €2.650 ipv €2.950

Ik bestel de LED-letters 'APOTHEEK' 40 cm x 2600 cm @ €2.950 ipv €3.350

Facturatiegegevens

Enkel in te vullen indien je speciale wensen hebt i.v.m. de facturatie.

Naam

BTW-nummer

Facturatieadres

Mijn adres is eveneens mijn facturatieadres.

Indien aangevinkt, wordt het bovenstaande adres gebruikt als facturatieadres.

Adres

Postcode

Gemeente

Mededeling/commentaar