MFO Inhalatoren: Hoe de inhalatietherapie bij astma en COPD verbeteren?

Auteurs:
Paulien Meert is apotheker en verbonden aan Meduplace, Koninklijke Apothekersvereniging van Antwerpen (KAVA);
Silas Rydant is apotheker en verbonden aan Meduplace, Koninklijke Apothekersvereniging van Antwerpen (KAVA) en aan de Vrije Universiteit Brussel;
Geert Verleden is longarts aan het UZ Leuven en UZA.

Inleiding

Het aantal patiënten met chronisch longlijden (astma en COPD) blijft toenemen. Waar in 2007 zo’n één miljoen Belgen medicatie namen voor deze aandoeningen, noteert het Riziv er tien jaar later al bijna anderhalf miljoen.1

Inhalatietherapie vormt voor al deze patiënten de hoeksteen van hun farmacologische behandeling. Een doeltreffende inhalatietherapie is echter niet vanzelfsprekend. Hierbij spelen verscheidene factoren een rol zoals de juiste diagnose, keuze van het geneesmiddel, type van inhalator, de inhalatietechniek en de therapietrouw (figuur 1). Zowel de GINA-richtlijn voor astmamanagement als de GOLD-richtlijn voor COPD-management geven duidelijk aan om bij een slechte ziektecontrole eerst de inhalatietechniek en de therapietrouw na te gaan, alvorens de medicatie aan te passen of uit te breiden.^2,3

Figuur 1: Het kwaliteitsbevorderend MFO-programma zet in op het verbeteren van de outcome bij patiënten met astma en COPD.

Foute inhalatietechnieken

Eenmaal bepaald welke klasse geneesmiddelen geschikt is, moet het gepaste toestel worden gekozen (tabel). Figuur 2 geeft aan hoe de keuze voor een bepaald inhalatietoestel kan gebeuren.

Problemen met het correcte gebruik van inhalatoren blijven een onderschat probleem. Ruim 70% van de gebruikers maakt fouten, waardoor het effect van de behandeling suboptimaal is. Figuur 3 toont voor zowel de droogpoederinhalator (DPI, dry powder inhaler) als de klassieke dosisaerosol (pMDI, pressurized metered dose inhalator) welke fouten het meest voorkomen.⁴  Zo is onvolledig uitademen vooraleer in te ademen de meest vastgestelde onjuistheid bij beide inhalatoren.

Zorgprofessionals, waaronder apothekers en artsen, hebben moeite om een foutloze techniek uit te voeren, laat staan om deze uit te leggen en te demonstreren aan de patiënt. Bovendien blijkt uit een recente studie, uitgevoerd in negen officina-apotheken in Vlaanderen, dat slechts in 21% van de gevallen artsen en apothekers de inhalatietechniek toelichten aan de patiënt; in 7% van de gevallen werd zelfs helemaal geen uitleg gegeven rond het correcte gebruik van de inhalator.⁵
 

Herhaling is de beste leerschool

Het herhalen van de instructies kan de opeenstapeling van fouten beperken. Tijdens een interprofessioneel overleg tussen huisartsen en apothekers is het essentieel om de kernpunten van een correcte inhalatietechniek te bespreken en op mekaar af te stemmen, onder andere door hetzelfde educatieve materiaal te gebruiken dat een eenvormige boodschap aan patiënten overbrengt.

Een dankbaar hulpmiddel hierbij is het begeleidingsgesprek ‘Goed Gebruik van Geneesmiddelen (GGG)’. Dit gesprek heeft aangetoond de therapietrouw en de ademtechniek te verbeteren. Sinds 2013 wordt dit terugbetaald voor patiënten met astma en in 2024 uitgebreid voor patiënten met COPD. Deze begeleiding bestaat uit twee individuele gesprekken met de apotheker, op vraag van de voorschrijvende arts of patiënt.

Tabel 1:  Overzicht van de beschikbare inhalatietoestellen.​​​​​

Figuur 2: Algoritme voor inhalatorkeuze aan de hand van patiëntkenmerken.^{6​​​​​}

pMDI: pressurized metered dose inhalator (klassieke dosisaerosol)      /     BA-pMDI: breath-actuated-pMDI (ademgestuurde dosisaerosol)
DPI: Dry Powder Inhalator (droogpoederinhalator)      /   SMI: soft mist inhaler (zachte mistinhalator)
 

Voor de meeste droogpoederinhalatoren is een minimum inspiratoire flow vereist van 30 L/min. (incheck DIAL G16 inspiratoire flowmeter).

Bewust inhaleren betekent inademen ‘op bevel’. De patiënt heeft de mogelijkheid om op een bepaald moment (diep) in te ademen. Het niet bewust kunnen inhaleren heeft te maken met een cognitief functioneren.

Bij een goede hand-ademcoördinatie is de patiënt in staat om gelijktijdig het toestel af te vuren en in te ademen op een correcte manier (gelijkmatig gedurende 5 à 8 sec., zo diep mogelijk).
 

Figuur 3:  Percentage patiënten dat een handeling van de inhalatietechniek niet correct uitvoert.  Veelgemaakte fouten bij inhalatie van dosisaerosol (pMDI) en droogpoederinhalatoren (DPI), samengebundelde resultaten van een systematische review.^{5​​​​​}

Lage therapietrouw

Wereldwijd slaagt tot wel 50% van de volwassenen en kinderen die langdurig worden behandeld voor astma, er niet in hun medicatie in te nemen zoals voorgeschreven.² Als we inzoomen naar de lokale situatie dan blijkt uit een studie bij patiënten met COPD, uitgevoerd in negen Vlaamse officina-apotheken, dat de globale therapietrouw slechter was bij astmapatiënten, vergeleken met deze met een astma-COPD overlap.⁵

Jongere patiënten haalden over het algemeen een betere score op therapietrouw, terwijl rokers en personen met een hoog opleidingsniveau meer kans liepen om inhalatoren overmatig te gebruiken.

Er zijn wel interventies die de therapietrouw kunnen verbeteren: vereenvoudiging van het doseringsschema tot 1x/daags (zo mogelijk) en het gebruik van inhalatiecorticosteroïden + langwerkende bèta-agonisten als noodmedicatie bij een acute astmaopstoot.
 

Lokale afspraken tussen arts en apotheker

De kern van het Medisch-Farmaceutisch Overleg (MFO) tussen artsen en apothekers is het maken van concrete, lokale afspraken: wie zorgt voor de live demonstratie van een nieuw soort inhalator aan de patiënt?7 Welke informatiekanalen en educatief materiaal raden we aan? Wie zorgt voor de opvolging van de inhalatietechniek? Wie bewaakt, samen met de patiënt, de uniformiteit van de inhalatoren? Wie neemt het initiatief tot de opstart van een ‘Goed Gebruik Geneesmiddelen-gesprek’?

Daarnaast is overleg noodzakelijk over het opsporen van patiënten die onvoldoende geregeld zijn. Dat kan via analyse van de gegevens over de aflevering van inhalatoren, het gebruik van antibiotica en orale corticosteroïden. Hoe patiënten vanuit de apotheek (terug)verwijzen naar de huisarts?

Besluit

Het maken van eenduidige, concrete en lokale afspraken tussen huisarts en huisapotheker betreffende inhalatorkeuze, inhalatietechniek en therapietrouw kan de vele patiënten met inhalatietherapie leiden naar een beter ziektecontrole. Om zo’n overleg gestructureerd, gefinancierd en geaccrediteerd te laten verlopen is vanaf heden een MFO mogelijk rond dit thema.

• Meert P, Rydant S, Verleden G. Hoe de inhalatietherapie bij astma en COPD verbeteren? Gepersonaliseerde aanpak door huisartsen en apothekers. Huisarts Nu 2024;53:

• Correspondentie: paulien.meert@meduplace.be

Literatuur

1. Riziv. Astma bij volwassenen Wat moet je weten? https://www.riziv.fgov.be/nl/publicaties/Paginas/geneesmiddelen-astma-aanbevelingen-patienten.aspx
2. GINA (Global Initiative for Asthma). Global Strategy for Asthma Management and prevention; 2023. https://ginasthma.org/2023-gina-main-report/
3. Agustí A, Celli BR, Criner GJ, Halpin D, Anzueto A, Barnes P, et al. Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2023;61:2300239.
4. Sanchis J, Gich I, Pedersen S; Aerosol Drug Management Improvement Team (ADMIT). Systematic review of errors in inhaler use: has patient technique improved over time? Chest 2016;150:394-406.
5. Vanoverschelde A, Van Der Wel P, Putman B, Lahousse L. Determinants of poor inhaler technique and poor therapy adherence in obstructive lung diseases: a cross-sectional study in community pharmacies. BMJ Open Resp Res 2021;8:823.
6. Dekhuijzen PNR, Vincken W, Virchow JC, Roche N, Agusti A, Lavorini F, et al. Prescription of inhalers in asthma and COPD: towards a rational, rapid and effective approach. Respir Med 2013;107:1817-21.
7. Inhalation video | Belgian Respiratory Society (BeRS). https://www.belgianrespiratorysociety.be/nl/inhalation-video