Artikel MFO - Hartfalen

1. Inleiding (achtergrond thema)

1.1. Definitie

Hartfalen is een combinatie van klachten en symptomen die worden veroorzaakt door een structureel en/of functioneel gestoorde functie van het hart. Dit klinisch syndroom verloopt chronisch en progressief, met vaak een slechte prognose.

Hartfalen wordt als pathologie onderverdeeld in drie verschillende categorieën, op basis van de linker ventrikel ejectiefractie (LVEF):

• Hartfalen met bewaarde ejectiefractie (≥ 50%) (HFpEF): in dit geval kan het hart het bloed onvoldoende aanzuigen;
• Hartfalen met verminderde ejectiefractie (≤ 40%) (HFrEF): hier beschikt het hart over onvoldoende kracht om het bloed uit de kamers te pompen.
• Hartfalen met 'mildly reduced' ejectiefractie.(41-49%) (HFmrEF) – deze vorm is momenteel vooral van belang voor onderzoek, aangezien er een klinische overlap is met HFrEF.

Figuur 1: verschillende types van hartfalen

1.2. Prevalentie

In België lijden 200.000 personen aan hartfalen, met dagelijks ongeveer veertig nieuwe gevallen die ontdekt worden (15.000 per jaar). De prevalentie van hartfalen stijgt aanzienlijk met de leeftijd: de grootste groep van personen die getroffen worden door hartfalen is ouder dan 65 jaar.

Hartfalen is tevens de belangrijkste oorzaak voor ziekenhuisopname bij 65-plussers, en zorgt voor een duidelijke afname van de levenskwaliteit.

1.3. Symptomen

Typisch voor progressief hartfalen is de verminderde inspanningstolerantie, met klachten van vermoeidheid, kortademigheid (dyspnoe) en benauwdheid (orthopnoe) bij inspanning. Bijkomend zijn er vaak verschijnselen van vochtretentie, zoals gewichtstoename op korte tijd, perifeer oedeem en verhoogde centraalveneuze druk. Bij ernstige gevallen van hartfalen kan er ook sprake zijn van verhoogde hartslag (tachycardie) en snelle ademhaling (tachypneu). 

Via de NYHA -classificatie (New York Heart Association) kan de ernst van het hartfalen worden aangegeven aan de hand van de klachten bij inspanning. Deze is ingedeeld in vier klassen, waarbij de symptomen verergeren naarmate de klasse verhoogt. De classificatie geeft doorgaans alvast een goede indicatie van de prognose.

Tabel 1: NYHA-classificatie van hartfalen

1.4. Behandeling

Het doel van de behandeling van hartfalen is meervoudig:

• De progressie van hartfalen tegengaan;
• Verbetering van de levenskwaliteit;
• Verbetering van de klinische toestand van de patiënt, in combinatie met de functionele capaciteit;
• De reductie van het aantal ziekenhuisopnames en de mortaliteit.

1.4.1. Niet-medicamenteuze behandeling

De niet-medicamenteuze behandeling van hartfalen bestaat uit een viertal belangrijke pijlers:

• Zelf-monitoring (bloeddruk, gewicht, polsslag) en herkennen van de alarmsignalen, zoals moeilijke ademhaling, plotse gewichtstoename en oedeem;
• Levensstijladviezen: gezonde voeding, rookstop, voldoende lichaamsbeweging en indien nodig gewichtsverlies;
• Beperking van de zoutconsumptie (< 3g/dag) en vochtinname (maximaal 1,5-2l/dag); (cave zoutvervangers omwille van het hoge kaliumgehalte!)
• Extra aandacht bij gebruik van OTC-medicatie: vermijden van bruistabletten, NSAID en laxativa met elektrolyten.

1.4.2. Medicamenteuze behandeling van hartfalen

Onderstaande tabel geeft een overzicht van de geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van hartfalen. Deze medicatie is voornamelijk van toepassing voor HFrEF, voor de medicamenteuze behandeling van HFpEF bestaat tot nu toe nog weinig wetenschappelijke evidentie.

Tabel 2: medicamenteuze behandeling van hartfalen

2. Medisch-farmaceutisch overleg (inhoud en resultaten)

Aangezien de samenwerking en communicatie tussen huisarts en apotheker cruciaal is bij de ondersteuning en behandeling van een patiënt met hartfalen, is een MFO de gelegenheid bij uitstek voor overleg op lokaal niveau.

Op dinsdag 3 oktober vond in Maasmechelen een MFO plaats met als thema hartfalen.

Een MFO rond het thema hartfalen kan heel wat opportuniteiten bieden:

• Identificatie van patiënten met hartfalen;
• Extra aandacht voor contra-indicaties bij hartfalen;
• Focus op correct gebruik van (lis)diuretica;
• Benadrukken van het belang van zelfmonitoring door de patiënt;
• Herhaling van de correcte dosering van de medicatie bij hartfalen.

2.1. Casus

Maria is (76 jaar) een vaste patiënt in jouw apotheek, zij heeft sinds enkele jaren de diagnose van hartfalen gekregen.

Haar chronische medicatie bestaat uit:

Tabel 3: chronische medicatie van Maria

A. Wat zijn belangrijke parameters voor zelf-monitoring?

Als patiënt met hartfalen is het belangrijk om bepaalde alarmsignalen (plots moeilijke ademhaling, oedeem, plotselinge gewichtstoename) te herkennen die een indicatie geven van de progressie van hartfalen.

Bijkomend zijn er enkele maatregelen die de patiënt met hartfalen dient toe te passen in zijn/haar dagelijks leven:

• Dagelijks wegen (met ook een correct gebruik van de weegschaal), en de evolutie van het gewicht bijhouden in een dagboek;
• Vochtinname beperken (maximaal 1,5-2l/dag);
• Zoutinname beperken (< 3g/dag) ;

B. Welke adviezen rond het gebruik van lisdiuretica kan je aan de patiënt geven?

Figuur 2: werking van de verschillende diuretica in de nier

Bij hartfalen gaat de voorkeur uit naar de lisdiuretica, die de heropname van natrium en chloor in het stijgende been van de Lis van Henle in de nier afremmen. Ze werken sneller en krachtiger, maar ook korter dan de thiazidediuretica, en ze behouden hun werking bij een gedaalde nierfunctie. Thiazidediuretica werken bovendien meer distaal en zullen minder effect kunnen uitoefenen omdat een groot deel van het urinaire natrium al gereabsorbeerd is.

Lisdiuretica werken kaliumverliezend: ze bevorderen indirect de uitscheiding van kalium door het hogere aanbod van natrium in de distale tubulus.

De dosis van een lisdiureticum kan erg variëren bij een hartfalenpatiënt en is afhankelijk van verschillende factoren. De dosering wordt ingesteld aan de hand van de noden van de patiënt (o.a. de mate van vochtophoping) en kan continu worden aangepast. Indien de patiënt hier cognitief toe in staat is kan deze ook zelf de dosering van het lisdiureticum aanpassen in functie van het drooggewicht* (dynamic dosing). Hierbij wordt dagelijks het gewicht gemonitord en genoteerd in een dagboek. Aan de hand van vooropgestelde grenzen of schema’s kan de patiënt zelf zijn dosis lisdiureticum aanpassen indien nodig.

*drooggewicht: Het streefgewicht wordt ook wel aangeduid als ‘drooggewicht’ of ‘ideaal gewicht’ en is idealiter het gewicht van de patiënt ’s morgens voor het ontbijt, na het plassen.

Enkele tips voor tijdens het gesprek met de patiënt rond het ideale innamemoment van lisdiuretica:

• Inname ’s ochtends, niet na 18u ’s avonds;
• 30min – 6u na inname moet de patiënt regelmatig gaan plassen;
• Furosemide: best nuchter innemen;
• De inname van lisdiureticum kan (in zekere mate) afgesteld worden in functie van de dagelijkse bezigheden.

2.2. Meerwaarde van de samenwerking tussen huisarts en apotheker

Na dit MFO werden enkele lokale afspraken gemaakt tussen de huisartsen en de apothekers:

• Om de identificatie van patiënten met hartfalen mogelijk te maken, wordt gedurende 1 maand expliciet op het voorschrift vermeld dat een patiënt lijdt aan hartfalen.
• Wanneer duidelijk is welke patiënten lijden aan hartfalen, kunnen apothekers dit noteren in het patiëntendossier in de apotheeksoftware. Dit kan dienst doen als reminder voor een extra check bij bv. ziekenhuisopnames, nieuwe medicatie, of dosisaanpassingen.
• Apothekers zorgen voor een extra check van interacties bij patiënten die bekend staan als hartfalenpatiënt.

Apr. Lauren Segers

Bronnen

• https://www.labmedica.com/clinical-chemistry/articles/294773150/cv-biomarkers-associated-with-incident-heart-failure.html)
• The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels, 9th ed, Little, Brown & Co, Boston, 1994. p.253.
• Gezondheid en wetenschap – hartfalen
• 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure  - ESC
• European Heart Journal (2021) 42, 3599-3726
• BCFI – Folia – medicamenteuze behandeling van hartfalen
• Farmacotherapeutisch kompas > geneesmiddelengroepen > lisdiuretica
• Medische aspecten bij chronische hemodialyse  - Leerboek dialyseverpleegkunde. 2018 : 125–155.
• Website Belgische Cardiologische liga - https://liguecardioliga.be/hartfalen/